申請書ダウンロード 健康福祉課
日常生活用具申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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日常生活用具費支給申請書 | (164KB) | (23KB) | |
日常生活用具費支給申請書(児童用) | (165KB) | (23KB) | |
代理受領に係る日常生活用具費支払請求書兼委任状 | (69KB) | (33KB) | |
日常生活用具給付種目 | (7KB) |
補装具申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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補装具費支給申請書 | (93KB) | (40KB) | |
補装具費支給申請書(児童用) | (94KB) | (38KB) | |
代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状 | (69KB) | (32KB) |
障害福祉サービス等支給申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | (198KB) | (56KB) | |
世帯状況・収入申告書 | (121KB) | (65KB) | |
委任状 | (57KB) | (30KB) | |
介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 | (194KB) | (55KB) | |
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | (143KB) | (48KB) | |
世帯状況・収入申告書(児童) | (110KB) | (62KB) | |
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 | (139KB) | (47KB) | |
計画相談支援給付費支給申請書 | (59KB) | (39KB) | |
計画相談支援依頼(変更)届出書 | (63KB) | (38KB) | |
桂川町(移動支援・日中一時支援・訪問入浴)支給申請書 | (81KB) | (49KB) |
自立支援医療申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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自立支援医療費支給認定申請書 | (89KB) | (21KB) | |
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 | (65KB) | (42KB) | |
同意書 | (66KB) | (28KB) | |
委任状(病院管理) | (33KB) | (15KB) | |
委任状(代理人申請) | (64KB) | (15KB) |
高齢者等住宅改造申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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高齢者等住宅改造費補助金交付申請書(高齢者) | (147KB) | (59KB) | |
高齢者等住宅改造費補助金交付申請書(身障者) | (147KB) | (59KB) |
配食サービス
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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配食サービス申請書 | (68KB) | (60KB) |
在宅介護支援事業(紙おむつ給付・訪問理美容サービス)利用申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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在宅介護支援事業利用申請書(紙おむつ給付) | (119KB) | (77KB) | |
同意書(紙おむつ給付) | (73KB) | ||
別紙(紙おむつ給付)・(訪問理美容サービス) | (78KB) | ||
在宅介護支援事業利用申請書(訪問理美容サービス) | (111KB) | (59KB) |
介護手当申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 | (97KB) | (20KB) | |
同意書 | (75KB) | ||
在宅寝たきり老人等介護手当現況届 | (109KB) | (18KB) | |
在宅寝たきり老人等介護手当変更届 | (117KB) | (19KB) |
アピアランスケア推進事業助成金交付申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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桂川町アピアランスケア推進事業助成金交付申請書 | (113KB) |
小児・AYA世代がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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小児・AYA世代がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書 | (127KB) | (28KB) | |
主治医意見書 | (56KB) | (17KB) | |
委任状 | (63KB) |
総合福祉センター使用許可申請書
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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総合福祉センター使用許可申請書 | (74KB) | (15KB) |
委任状(妊娠届出時)
申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
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委任状 | (63KB) | (10KB) |