申請書ダウンロード 健康福祉課
日常生活用具申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 日常生活用具費支給申請書 |  （164KB） |
 （23KB） |
|
| 日常生活用具費支給申請書（児童用） | （165KB） |
（23KB） |
|
| 代理受領に係る日常生活用具費支払請求書兼委任状 | （69KB） |
 （33KB） |
|
| 日常生活用具給付種目 | （7KB） |
補装具申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 補装具費支給申請書 | （93KB） |
（40KB） |
|
| 補装具費支給申請書（児童用） | （94KB） |
（38KB） |
|
| 代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状 | （69KB） |
（32KB） |
障害福祉サービス等支給申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | （198KB） |
（56KB） |
|
| 世帯状況・収入申告書 | （121KB） |
（65KB） |
|
| 委任状 | （57KB） |
（30KB） |
|
| 介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 | （194KB） |
（55KB） |
|
| 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 | （143KB） |
（48KB） |
|
| 世帯状況・収入申告書（児童） | （110KB） |
（62KB） |
|
| 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 | （139KB） |
（47KB） |
|
| 計画相談支援給付費支給申請書 | （59KB） |
（39KB） |
|
| 計画相談支援依頼（変更）届出書 | （63KB） |
（38KB） |
|
| 桂川町（移動支援・日中一時支援・訪問入浴）支給申請書 | （81KB） |
（49KB） |
自立支援医療申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 自立支援医療費支給認定申請書 | （89KB） |
（21KB） |
|
| 自立支援医療受給者証等記載事項変更届 | （65KB） |
（42KB） |
|
| 同意書 | （66KB） |
（28KB） |
|
| 委任状（病院管理） | （33KB） |
（15KB） |
|
| 委任状（代理人申請） | （64KB） |
（15KB） |
高齢者等住宅改造申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 高齢者等住宅改造費補助金交付申請書（高齢者） | （147KB） |
（59KB） |
|
| 高齢者等住宅改造費補助金交付申請書（身障者） | （147KB） |
（59KB） |
高齢者等運転免許証自主返納事業
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 申請書 | （154KB） |
（15KB） |
|
| 委任状 | （29KB） |
配食サービス
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 配食サービス申請書 | （68KB） |
（60KB） |
在宅介護支援事業（紙おむつ給付・訪問理美容サービス）利用申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 在宅介護支援事業利用申請書（紙おむつ給付） | （119KB） |
（77KB） |
|
| 同意書（紙おむつ給付） | （73KB） |
||
| 別紙（紙おむつ給付）・（訪問理美容サービス） | （78KB） |
||
| 在宅介護支援事業利用申請書（訪問理美容サービス） | （111KB） |
（59KB） |
介護手当申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 在宅寝たきり老人等介護手当支給申請書 | （97KB） |
（20KB） |
|
| 同意書 | （75KB） |
||
| 在宅寝たきり老人等介護手当現況届 | （109KB） |
（18KB） |
|
| 在宅寝たきり老人等介護手当変更届 | （117KB） |
（19KB） |
アピアランスケア推進事業助成金交付申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 桂川町アピアランスケア推進事業助成金交付申請書 | （113KB） |
小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 小児・ＡＹＡ世代がん患者在宅療養生活支援事業利用申請書 | （127KB） |
（28KB） |
|
| 主治医意見書 | （56KB） |
（17KB） |
|
| 委任状 | （63KB） |
総合福祉センター使用許可申請書
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 総合福祉センター使用許可申請書 | （74KB） |
（15KB） |
委任状（妊娠届出時）
| 申請書名 | PDFファイル | ワードファイル | エクセルファイル |
|---|---|---|---|
| 委任状 | （63KB） |
（10KB） |
PDFファイルを開くには、Acrobat Reader（無償）が必要です。Adobeホームページからダウンロードしてください。
